Vitamine et SDRC

VITAMINE C ET PRÉVENTION DU SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE DE TYPE 1 APRÈS FRACTURE DU RADIUS DISTAL

TRAITÉE CHIRURGICALEMENT

  1. F. CAZENEUVE, J. M. LEBORGNE, K. KERMAD, Y. HASSAN

INTRODUCTION

L’algodystrophie, ou syndrome douloureux régional complexe de type 1, reste une complication majeure en traumatologie opérée du radius distal, selon Camelot et al. (2). Sa survenue est liée aux effets toxiques des radicaux libres sur la perméabilité endothéliale de la microcirculation, à l’origine de pertes protéiques et liquidiennes (8).

L’acide ascorbique a un effet de récupération de ces radicaux libres en excès dans le milieu extracellulaire, et agit comme agent anti-oxydant prophylactique (9). Nous utilisons ces propriétés depuis 1999. Afin d’évaluer l’intérêt de la vitamine C dans la prévention du syndrome douloureux régional complexe de type 1, nous avons comparé deux séries de fractures du radius distal à bascule postéro- externe, réduites et stabilisées par embrochage intra-focal ; dans l’une de ces séries, les patients ont reçu un gramme par jour de vitamine C pendant 45 jours, tandis que les autres patients ont servi de témoins.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

De 1995 à 2002, nous avons traité 195 patients qui présentaient une fracture fermée isolée du radius distal à bascule postéro- externe. Ces fractures ont été traitées par deux opérateurs utilisant la même technique opératoire de réduction suivie de stabilisation intra-focale au

moyen de 3 broches de 2 mm de diamètre coiffées de bouchons protecteurs, selon la technique décrite par A. Kapandji, associée à une immobilisation dans un appareil en résine circulaire brachio-antébrachiopalmaire (fig. 1, 2). L’intervention a été réalisée le jour de l’accident, sous garrot pneumatique et amplificateur de brillance.

Ces patients ont constitué deux groupes, qui se sont succédé dans le temps. Entre 1995 et 1998, un premier groupe de 100 patients (32 hommes et 68 femmes), d’âge moyen 54 ans (17 à 90) a bénéficié, sans adjonction de vitamine C, d’une prise en charge au moyen d’une anesthésie générale dans 55 cas, loco- régionale dans 35 cas et intra-focale dans 10 cas. Dans 58 cas, la fracture était extra-articulaire, et dans 13 cas, il existait un tassement- raccourcissement.

Dans le second groupe, constitué entre 1998 et 2002, 95 patients (28 hommes et 67 femmes), d’âge moyen 57 ans (17 à 92), ont bénéficié d’une prise en charge au

moyen d’une anesthésie générale dans 45 cas, locorégionale dans 30 cas et intra-focale dans 20 cas, associée à la prescription d’un gramme de vitamine C, le jour même de la fracture, puis tous les matins pendant 45 jours. Dans 22 cas, la fracture avait une composante articulaire, et il existait un tassement-impaction dans 10 cas.

Les patients ont été revus aux dixième, vingtième, trentième, et quatre-vingt-dixième jours. La contention résinée a été enlevée, les broches ont été extraites sous anesthésie locale, et les patients ont été mis en rééducation à la consultation du trentième jour.

RÉSULTATS

Dans le premier groupe, nous avons relevé dans 10% des cas un syndrome douloureux régional complexe de type 1, dont les deux tiers chez des femmes ; le diagnostic a été posé sur base de l’examen clinique, radiographique et scintigraphique.

Nous avons en outre relevé dans ce groupe 12% de déplacements secondaires, 3% de perforations cutanées en regard des broches, 1% de raideur, et 1% de rupture secondaire de l’extensor pollicis longus.

L’analyse des résultats du second groupe relève 2,1% de syndrome douloureux régional complexe de type I (2 femmes). Les autres  complications sont en natures et en proportions identiques à celles du premier groupe. Deux patients ont arrêté la prise de vitamine C après une semaine de traitement pour cause d’intolérance digestive ; ces deux patients n’ont pas présenté d’algodystrophie.

La consolidation osseuse a été obtenue dans tous les cas, en moyenne à la cinquième semaine postopératoire (4 à 6 semaines).

DISCUSSION

Le syndrome douloureux régional complexe reste une complication post-opératoire fréquente (2). Son incidence est variable selon les séries

Acta Orthopædica Belgica, Vol. 68 – 5 – 2002

VITAMINE C ET PRÉVENTION DU SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE DE TYPE

1 483 rapportées (3, 4, 5, 11). Sa fréquence peut atteindre 37% (1). Contrairement à des notions couramment admises, l’utilisation de broches, de fixateurs externes, et surtout les facteurs psychologiques et constitutionnels, ne suffisent pas à expliquer sa survenue (7, 8, 12, 14). Seules l’importance de la comminution et l’intolérance à l’immobilisation sont corrélées d’une manière statistiquement significative avec la survenue d’un syndrome douloureux régional complexe de type 1 (1, 6, 15). En fait, l’étude expérimentale de Van der Laan et al. (7) montre la toxicité des radicaux libres libérés lors de la contusion des parties molles : ils augmentent la perméabilité vasculaire du muscle strié aux macromolécules, diminuant ainsi les protéines et les liquides circulants (10). Matsuda et al. (9) observent chez le grand brûlé l’effet bénéfique de la vitamine

C à forte dose, celle-ci réduisant les fuites de liquides et de protéines grâce à son action anti-oxydante et protectrice de l’endothélium capillaire, des globules rouges et des leucocytes (13).

Zollinger et al. (16) montrent au moyen d’une étude randomisée portant sur deux séries de patients que l’administration de vitamine C en cas

de fracture du radius distal réduite et immobilisée prévient la survenue d’un syndrome douloureux régional complexe de type 1.

Notre étude confirme ces résultats : la prise quotidienne d’ un gramme de vitamine C pendant 45 jours après fracture du radius distal traitée

chirurgicalement, a été associée à une réduction de l’incidence du syndrome douloureux régional complexe de type 1, cette incidence passant de 10% à 2,1%. Le point faible de cette étude est évidemment le fait que la comparaison porte sur deux groupes de patients qui se sont succédé dans le temps, mais l’effet bénéfique de la vitamine C a aussi été mis en évidence par l’étude randomisée de Zollinger et al. (16).