La forme pédiatrique du SDRC

Article écrit par Auteur(s) : Bruno Vincent, Chantal Wood

Le diagnostic est d’autant plus difficile que l’examen clinique peut être très pauvre. Cependant, même si intrinsèquement le SDRC dans la population pédiatrique n’est pas celui de l’adulte, il existe assez peu de différences. Les enfants présentant un SDRC de type I ont un âge moyen de 11,4 ans (extrêmes : 8-16 ans) [1, 14]. L’atteinte prédomine aux extrémités des membres surtout inférieurs (57 à 85 % dont 75 % au niveau du pied) et de façon nettement plus fréquente chez la fille (71 à 90 %) [1, 2, 14]. Cependant, on peut voir des atteintes, peu communes mais non rares, des membres supérieurs [27].

Les facteurs psychologiques sont souvent évoqués et jouent dans certains cas un rôle prédominant [14]. L’interrogatoire poussé des enfants retrouve fréquemment des facteurs d’inquiétudes familiales, scolaires ou sportives.

Le délai post-traumatique est souvent court, de l’ordre de 24 heures et le traumatisme peut être minime voire insignifiant dans 80 % des cas. Il faut veiller à ne pas rapporter à un traumatisme récent, banal chez l’enfant, une réaction végétative secondaire à une autre étiologie (une fracture de fatigue par exemple).

Les SDRC de type II sont nettement plus rares chez l’enfant et ne montrent pas de différence entre les sexes. On a pu en faire le diagnostic dès l’âge de 3 ans.

Pour l’enfant comme pour l’adulte, la prise en charge précoce et multidisciplinaire évitera la chronicisation des symptômes. Or, les études montrent qu’il existe un retard au diagnostic de 13,6 semaines, voir un retard à la première consultation de 4,46 semaines et d’orientation vers une structure multidisciplinaire douleur de 24,51 semaines [1, 2]. Lorsque les enfants ont un diagnostic précoce (< 3 mois d’évolution), la résolution des symptômes est plus rapide (10,6 plutôt que 21,5 semaines) [1].

La prise en charge psychologique est indiquée dans plusieurs études avec parfois l’utilisation de techniques cognitivo-comportementales notamment en cas de kinésiophobie [14, 20]. En tout état de cause, les explications fournies sur la maladie aux enfants et à leurs parents, la réassurance, l’encouragement à se mobiliser, à adopter une attitude positive et une participation active semblent le minimum indispensable. La fréquence des facteurs psychologiques impliqués dans la pérennisation des symptômes, sans qu’il soit retrouvé de profil psychopathologique spécifique des enfants présentant un SDRC, justifie l’utilisation de méthodes peu invasives et en premier lieu l’association antalgiques-kinésithérapie-psychothérapie [1, 14].

La physiothérapie doit être intense et active. On retrouve dans la littérature plus de 90 % de bons résultats avec ce traitement soutenu par des antalgiques suffisamment efficaces pour réduire la douleur et permettre une réadaptation physique active et efficace [1].

On associe donc, en début de prise en charge, un traitement médicamenteux (antalgique de palier II ± palier I de l’OMS). Si l’évolution n’est pas rapidement favorable, il faudra savoir remettre en cause le diagnostic mais aussi accéder rapidement aux protocoles thérapeutiques calqués sur ceux des adultes, à savoir antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) ou antiépileptiques (gabapentine) dont la durée moyenne de prescription avoisine les 15 semaines pour 70 % des enfants inclus dans une étude sur 20 patients [1].

À cette réadaptation, l’association d’une TENS est recommandée car généralement bien acceptée par les enfants et sans effets délétères particuliers [14]. Le seul inconvénient est que pour être prise en charge par les caisses d’assurance-maladie elle doit être prescrite par un centre spécialisé de la douleur.

Les patients plus jeunes sont plus à risque de récidive de SDRC type I dans le même ou un autre territoire et la disparition du symptôme n’implique donc pas que l’histoire est finie. Les récurrences (réapparition des symptômes 3 mois après la guérison) se retrouvent dans 20 à 50 % des cas, donc plus souvent que chez l’adulte mais avec un meilleur taux de réponse à la nouvelle prise en charge instituée [1, 2, 14].

Le recours aux thérapeutiques invasives (dans moins de 30 % des cas) comme les blocs nerveux périphériques continus et ambulatoires peuvent être utiles lorsque les thérapeutiques « classiques » ont échoué ou en cas de récurrence ; ils permettraient une récupération plus rapide, une analgésie complète efficace, un retour rapide à domicile et présenterait un avantage psychologique [2, 28]. Concernant les blocs sympathiques, ils sont à discuter lors de consultations multidisciplinaires car certains cas cliniques prouvent leur inefficacité d’autant que les récurrences peuvent se loger sur d’autres localisations anatomiques [18].

CONCLUSION

Le SDRC reste une pathologie mal connue. Dans la forme pédiatrique, une rééducation intensive et active sous couvert d’une antalgie efficace et accompagnée d’une aide psychothérapique est en général suffisante. En première ligne, on proposera un antalgique de palier II, de préférence le tramadol, associé à la physiothérapie précoce. S’il existe une douleur à tonalité neuropathique, il faudra associer un traitement spécifique (antidépresseur tricyclique ou antiépileptique). Si les médicaments de paliers II et le traitement à visée antineuropathique de première ligne sont en échec face à une douleur continue, il faut réévaluer les éléments psychodynamiques et si la tonalité neuropathique prédomine, il faut savoir changer de traitement antineuropathique. Le plus souvent les mécanismes sont intriqués, justifiant le maintien d’une association. En cas d’échec des options précédentes et en cas de récurrences, il pourra être envisagé un bloc nerveux périphérique. Enfin, il faut insister sur l’importance de la dimension préventive, tant au niveau de la qualité de l’analgésie en période post-traumatique ou post-opératoire qu’au niveau du soutien psychique, tout ceci permettant une mobilisation précoce et la moins douloureuse possible.

RÉFÉRENCES

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