La douleur chez l’enfant

Parents vous devez faire attention si votre enfant se plaint d’avoir mal, car certaines pathologies sont très dur à déceler chez les adultes comme le SDRC, alors pour un enfant c’est encore plus compliqué car ce n’est pas évident pour lui d’expliquer ses douleurs, alors soyez vigilant.

Voici un article qui décrit bien les douleurs chez l’enfant:


LES  PARTICULARITES  DE  LA  DOULEUR 
ET  DE  SON  TRAITEMENT  CHEZ  L’ENFANT

Dr C.  FOUSSAT

Unité de traitement de la douleur de l’enfant

Hôpital Edouard Herriot, Lyon 

 

I  LA  DOULEUR  DE  L’ENFANT  N’EST  PLUS  ACCEPTABLE

1- La douleur de l’enfant, longtemps négligée, est une réalité sensorielle et émotionnelle s’identifiant par une séméiologie spécifique. Son mode d’expression est multiple avec son cortège de signes divers, d’anxiété et d’altération psychomotrice.

2- Les difficultés de compréhension et d’appréciation de la douleur chez le très jeune enfant ont été longtemps une limite à sa prise en charge. C’est l’observation des réactions comportementales évaluées par des échelles fiables, sensibles, reproductibles et adaptées à chaque âge qui a conduit à une meilleure connaissance de l’existence de cette douleur.

3- Un changement profond des mentalités apparaît parallèlement aux connaissances actuelles des mécanismes neurophysiologiques de la douleur et à leurs conséquences graves sur le comportement de l’enfant et son devenir dans la vie adulte.

4- Ainsi, une nouvelle démarche s’impose pour accompagner toute douleur aiguë. Une meilleure prévention nécessite des méthodes appropriées et bien codifiées. L’utilisation de techniques d’analgésie puissantes et diversifiées permet une prise en charge adaptée à chaque enfant. Enfin on privilégie des stratégies pour faire face aux situations de douleur et de stress appelées «coping». Elles favorisent la distraction et l’accompagnement de l’enfant et représentent une approche visant à diminuer sa détresse et la perception de sa douleur.

II  DENI  DE  LA  DOULEUR

Autrefois de nombreuses causes expliquaient ce déni.

1- Au niveau médical :

*manque de connaissances de la physiologie de la douleur du nouveau-né.

*peur de la Morphine et de ses effets secondaires.

*traiter la douleur était un confort secondaire.

2- Au niveau des parents :

*admettre la douleur de leur enfant c’est admettre la gravité de sa maladie.

3- Au niveau de l’enfant :

*crainte d’exprimer sa douleur qui est vécue comme une punition, une faute, une culpabilité engendrant l’angoisse.

4- Les difficultés d’expression de la douleur en l’absence de langage.

5- Importance des facteurs culturels :  rôle rédempteur , maîtriser sa douleur et sa plainte est nécessaire pour « grandir ».

6- La douleur AIGUE est UTILE dans la mise en alerte des systèmes de défense. Effectivement les très rares cas d’insensibilité congénitale à la douleur (DYSAUTONOMIE) sont responsables de lésions trophiques qui compromettent la vie des enfants. Ce signal d’alarme doit être pris en considération.

Il convient de la RECONNAITRE, de l’EVALUER , de RECHERCHER sa CAUSE , de la TRAITER.

III  CONNAISSANCES  ACTUELLES

Même né prématurément, le nouveau-né dispose d’une maturité anatomique et neurochimique suffisante pour permettre la transmission et la perception des influx nociceptifs.

1Maturation des voies de la douleur

*Vers 7 semaines de vie intra-utérine les nocicepteurs apparaissent dans la région buccale, leur progression(face, pieds, mains, tronc) atteint en 20 semaines l’ensemble des téguments.

*Les fibres Ad et C qui véhiculent la douleur, empruntent les racines spinales (déjà différenciées vers le 32è jour) et développent leurs synapses dans la substance grise médullaire de la corne postérieure, dès la 6ème semaine.

*Les voies ascendantes de la douleur sont fonctionnelles avant d’être complètement myélinisées (entre la 22ème et la 28ème semaine). Les stuctures supraspinales (réticulée-thalamus-cortex) qui la reçoivent achèvent leur maturation vers la 29èmesemaine.

*Chez le fœtus humain de 12 semaines, la substance P est présente au niveau de la corne postérieure .Elle joue un rôle dans la transmission du message douloureux à la moelle.

*A la naissance le nouveau-né est doté d’ENKEPHALINES et d’ENDORPHINES dans la moelle, le tronc cérébral, et de récepteurs morphiniques. Mais ces ligands ne semblent pas fonctionnels.

2-  Perception de la douleur

La maturité des structures anatomiques impliquées dans la perception de la douleur est acquise dès la 24ème semaine de vie intra-utérine.

–         thalamus = renseigne sur la localisation, la durée et l’intensité de la douleur

–         cortex somato-sensoriel = renseigne sur la perception et l’intégration

–         structures limbiques = siège de la mémorisation affective

–     formation réticulée bulbaire est le siège des réactions comportementales                      neurovégétatives.

3– Hypersensibilité du système nerveux central du nouveau-né à la douleur

Plus l’enfant est petit plus le seuil de la douleur est abaissé. De la naissance à 14 semaines le système nerveux de l’enfant présente une sensibilité toute particulière :

1-     inefficacité du système inhibiteur

–  les voies inhibitrices descendantes ne sont pas fonctionnelles

–  leurs  neurotransmetteurs font défaut (SEROTONINE- NORADRENALINE)

–  les opioïdes endogènes restent à des taux plasmatiques peu élevés

– la corne médullaire postérieure est inefficace dans son rôle de filtre

–  inefficacité du neurone médullaire à enképhaline

2-     amplification du message nociceptif

– les neurotransmetteurs médullaires de l’hyperalgésie ( NMDA, subst . P ; GABA) sont denses et prédominants dans les cornes postérieures.

– le GABA (acide gamma amino butyrique) joue un rôle paradoxal en initiant une excitation prolongée des neurones médullaires à la moindre stimulation douloureuse. Ce rôle est freinateur chez l’adulte.

– les messages nociceptifs sont amplifiés et responsables d’une hyper-algésie

 

            4Mémoire de la douleur

 

Définition : il existe une mémoire implicite et explicite

La mémoire explicite est consciente, racontable, présente uniquement après 3 ans.

La mémoire implicite est inconsciente, présente chez tous ; elle est la seule présente chez le nouveau-né.

Mécanisme : il est double

1-     psycho-affectif par maturité du système limbique

2-     neuro-physiologique par mise en jeu du système facilitateur de la nociception NMDA. La survenue précoce d’une douleur intense sur un système nerveux immature est responsable de modifications structurelles et fonctionnelles des neurones médullaires. C’est la neuroplasticité du SNC dont les conséquences sont

–         modification prolongée de l’excitabilité neuronale

–         diminution du seuil de décharge

–         amplification de la réponse

Conséquences

1-     la douleur est vécue de façon plus intense et plus durable chez le bébé

2-     la douleur est une trace de l’événement

3-     l’impact de la douleur est une sensibilisation à une future douleur

4-     les scores de douleurs sont plus élevés lors des douleurs suivantes

5-     le nouveau-né est capable d’anxiété avec appréhension d’une prochaine douleur

6-     les ex grands prématurés somatisent plus lors de prochaines douleurs que les Nnés à terme

5- Physiologie de la douleur de nociception

 

*En tissu lésé les influx nociceptifs itératifs vont générer une hyperalgésie I au niveau de la lésion par libération de substances algogènes : bradykinine, histamine, prostaglandines, K+, H+ et subst. P (elle-même provenant de la terminaison des nerfs afférents). Cette hyperalgésie est très importante chez le petit enfant.

*En tissu sain, l’hyperalgésie II est favorisée par une exagération de la sécrétion de subst. P médullaire et de la mise en jeu du système NMDA à l’origine d’un bombardement prolongé des neurones de la corne dorsale. Deux types de douleur peuvent être à l’origine de cette hyperalgésie : la douleur opératoire et les influx nociceptifs intenses et répétitifs.

** Les récepteurs médullaires de l’hyperalgésie (NMDA, subst. P…) sont denses face           aux récepteurs opioïdes peu efficaces

** des modifications structurelles et fonctionnelles des neurones de la corne médullaire postérieure peuvent être induites en période néonatale par des stimuli nociceptifs intenses et répétitifs. Ces neurones acquièrent l’aptitude à développer de nouvelles relations stimuli-réponses : c’est la neuroplasticité du système nerveux central à l’origine d’une hypersensibilisation (Pain 1999). C’est ainsi que chez le nouveau-né une stimulation tactile non douloureuse survenue après des influx nociceptifs répétitifs peut être ressentie douloureuse.

** Enfin une douleur précoce survenue avant la maturation des systèmes de contrôle est responsable d’une hyperinnervation de la zone lésée à l’origine de bourgeonnements définitifs appelés sprounting.

6-Répercussions organiques et affectives de la douleur

*De nombreux travaux ont montré le retentissement de la douleur sur les réponses immunitaires et métaboliques. On retrouve les mêmes marqueurs biologiques du stress chez le petit enfant que chez l’adulte: cortisol, glucagon, glucose, lactates, pyruvates,….

La douleur non traitée peut compromettre le pronostic d’une affection, retarder la cicatrisation…

*Le retentissement psychoaffectif intense chez le bébé induit une déstabilisation qui peut être durable. Le bébé dépourvu de défenses cognitives est vulnérable, et peut développer rapidement une altération du schéma corporel, une régression, des difficultés de coordination et d’initiative motrice. Plus tard, face à une autre douleur il aura un score d’évaluation d’intensité douloureuse plus élevé.

IV DEFINITION  DE  LA  DOULEUR  DE  L’ENFANT

 

1– La perception de la douleur :

 

«la perception de la douleur (associée ou non à un dommage tissulaire) est une qualité             inhérente à la vie, présente chez tous les organismes vivants viables et bien          qu’influencée par les expériences de la vie ne requiert pas au départ d’expérience     antérieure. Les altérations comportementales dues à la douleur représentent des          équivalents d’expression verbale, ils ne doivent pas être sous estimés comme des succédanés de douleur. » (Pain, 1996,  Anand and Craig) ;

2-La douleur se définit en 4 composantes :

**SENSORIELLE: intensité- qualité- localisation

**AFFECTIVO-EMOTIONNELLE: anxiété- dépression- indifférence

**COMPORTEMENTALE: gestuelle- expression verbale- réactions neuro-végétatives: coma ,hypotonie

**COGNITIVE: mémorisation- attention- suggestion; cette composante est immature chez le nourrisson.

3- Deux durées de douleur peuvent se succéder en quelques heures

 

** la douleur aigue : se confirme par la rapidité d’apparition de manifestations vives, dynamiques, comportementales et neurovégétatives. Définition : « la douleur aiguë est une sensation vive et cuisante , qui s’inscrit dans un tableau clinique d’évolution rapide » ; circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11 Février 1999.

** la douleur durable (récurrente ; chronique) apparaît en quelques heures ou quelques jours et répond à un changement total du comportement. Le diagnostic repose sur l’apparition d’une atonie psychomotrice, reflet d’une économie motrice et d’une indifférence psychique. Chez l’enfant après 5 ans, la verbalisation confirme ces signes.

4– Quatre types de douleur s’individualisent

 

**la douleur par excès de nociception = névralgie localisée, sans atteinte de la sensibilité discriminative (système nerveux central sain) ; elle peut être aiguë ou durable.

particularité : la douleur opératoire est une entité qui se définit par un excès de nociception à forte composante inflammatoire, avec participation de douleur neurogène ; les influx nociceptifs sont intenses et répétitifs.

**la douleur par désafférentation périphérique ou centrale = douleur neurogène

Conditionnée par une lésion du système nerveux central ou périphérique elle associe un fond douloureux dysesthésique (brûlure, piqûre, etc.) à des épisodes de fulgurance ; la zone douloureuse est le siège d’une hypoesthésie, d’une allodynie (douleur à l’effleurement) et d’une hyperpathie (douleur exagérée au pincement, à la piqûre).

**la douleur médiée par le sympatique : est initiée soit par une stimulation nociceptive, soit par des phénomènes de stress, ou des traumatismes crâniens. L’interaction entre un afflux massif d’afférences au niveau médullaire et la mise en jeu des Contrôles Inhibiteurs Diffus pourrait conduire à une stimulation anormale des fibres sympathiques post-ganglionnaires qui arrivent également au niveau de la corne postérieure. Cette stimulation amènerait en périphérie une sécrétion abondante de catécholamines.

**la douleur à forte composante psychogène : elle est chronique ou récurrente et s’individualise dès l’âge de la scolarisation .Elle est probablement la projection d’une souffrance psychologique.

V  MANIFESTATIONS  CLINIQUES

 

Elles sont délicates à apprécier chez le Nné et le nourrisson surtout en raison d’une confusion possible d’interprétation avec les manifestations provoquées par la séparation des parents ou l’hospitalisation. La séméiologie se décompose en trois réponses

.

1– Réponses comportementales

– modification du sommeil et de la vigilance

– baisse de l’activité ludique

– altération des perceptions sensorielles

– troubles émotionnels graves : anxiété, agressivité

– atonie psychomotrice : indifférence à l’environnement, régression lorsque la douleur perdure (quelques heures suffisent)

2Réponses motrices

– grimaces, pleurs, succion désordonnée chez le Nné et le nourrisson

– agitation, hypertonie, absence de blotissement

– attitudes en “rétraction”, protection de la zone douloureuse

3– Réponses physiologiques

– tachycardie, bradycardie, hypertension, malaise lipothymique (=nourrisson)

– polypnée, arythmie respiratoire

– désaturation, marbrures, hypersudation

– coma vigile = parfois le seul signe révélateur de douleur intense chez le petit enfant.

4– Reconnaître la douleur aigue

– expression volontaire de douleur (EVD.) = cris, pleurs, agitation.

– signes directs de la douleur (SDD) = positions antalgiques, gestes de protection, les contractures.

– les manifestations neurovégétatives peuvent être les seuls signes de douleur chez le petit enfant.

 

5– Reconnaître la douleur qui dure

L’atonie psychomotrice remplace progressivement les manifestations vives. L’enfant est triste, immobile, résigné et indifférent. Les gestes sont ralentis ou absents. L’enfant se raidit, ne se love plus, est inconsolable.

VI  EVALUATION  DE  LA  DOULEUR

 

La notion d’âge est capitale.5 ou 6 ans représentent l’âge des acquis cognitifs et culturels, et de la verbalisation précise. Ainsi, avant 5 ans le diagnostic et l’évaluation reposent sur les manifestations comportementales : c’est l’hétéroévaluation. Au delà une autoévaluation est possible, associée à la verbalisation. Enfin certaines douleurs prévisibles peuvent faire l’objet d’une évaluation préalable permettant d’anticiper un traitement (soins-douleur post-opératoire.)

1La mesure de l’intensité douloureuse

 

**avant 5 ans = une hétéroévaluation

Les échelles comportementales se basent sur les réactions faciales, corporelles, les gestes d’évitement. Un score est attribué à chaque item. On distingue ainsi :

–         Nné et prématuré :

EDIN =  échelle douleur , inconfort, Nné = score de douleur durable

CRIES = score de douleur postopératoire du Nné

AMIEL-TISON = score de douleur postopératoire de 0à3mois

–         2 à 5 ans :

CHEOPS = Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale = score de douleur aigue

Algocubes = 6 cubes de volumes croissants = douleur durable

DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy   = douleur durable

**après 5 ans  = une autoévaluation

 

            DOULEUR AIGUE

Dessin ; EVA = échelle visuelle analogique de 1à 10

Echelle des 6 visages de 0 à 10 ( 2 points par visage)

DOULEUR CHRONIQUE

–  Mac Gill Pain Questionnaire

                        –  Echelle de vocabulaire = QDSA=Questionnaire Douleur St Antoine

–  DEGR : Echelle Douleur Gustave Roussy

–  Echelle de Collignon, Hôpital San Salvadour (France)=POLYHANDICAP

 

2Le score d’intervention thérapeutique

 

EVA                = 30/100

EVS                = 2/4

EDIN              >7

CHEOPS        = 9/13

JETONS         = 2/4

VISAGES       = 4/10

DEGR             = 10/40

 

 

            3-Quand traiter ?

 

 

EVA et antalgiques selon l’ANAES

 

            EVA de 0 à 1  – pas de traitement

EVA de 1 à 3  – Palier I

EVA de 3 à 5  – Palier I ou II

EVA de 5 à 7  – Palier I et II ( I et III)

EVA de 7 à 10 – Palier I et III

4La prévision de la douleur post-opératoire

 

– Elle s’effectue en première intention lors de la consultation pré-anesthésique. Le score de la douleur s’apprécie en fonction du type de chirurgie et est rapporté dans la littérature par des données épidémiologiques.

*gestes peu douloureu x = chirurgie et investigation endoscopiques ;   ophtalmo ; circoncision ; chirurgie urologique mineure.

*gestes moyennement douloureux et de durée<48H =appendicectomie ;hernie inguinale ; hernie discale ; neurochirurgie ; gynécologique ; chirurgie vidéo-assistée.

*gestes moyennement douloureux et de durée>48H =chirurgie : hanche ;ORL ;

cardiaque.

*gestes très douloureux et de durée<48H=cholécystectomie par laparotomie

*gestes très douloureux et de durée>48H=chirurgie abdominale sus et sous mésocolique ; entérolyse ; oesophagectomie ; chirurgie  rachidienne ;

articulaire ; rénale ;thoracotomie ; vasculaire ; proctologie ; amygdalectomie.

*gestes peu douloureux mais angoissants = allongement de membre avec fixateur externe, drainages prolongés ; interventions de cicatrisation dirigée.

 

–  Enfin la chirurgie vidéo-assistée réduit de façon significative la douleur post-opératoire.

– Une majoration secondaire et attendue de la douleur nécessitera un réajustement des thérapeutiques antalgiques.

 

 

 

VII- EXAMEN CLINIQUE

 

Permet d’affiner la certitude du diagnostic. Il repose sur :

– l’observation

– l’écoute

– l’exploration

Oriente vers une origine nociceptive, neuropathique, sympathique, psychogène ou mixte.

-1- Observation des attitudes au repos, au jeu, au déshabillage.

-2- Ecoute des accompagnateurs expliquant le changement de comportement.

-3- Exploration :

– de la sensibilité superficielle (allodynie, hyperpathie)

– palper-rouler superficiel local et généralisé,

– pression douce des masses musculaires, des os,

– de la motricité.

VIII  DOULEUR AIGUE et  CHRONIQUE : PATHOLOGIES  RENCONTREES

 

            **NOCICEPTION

                        – drépanocytose-rhumatologie-postopératoire-crohn-épydermolyse bulleuse

douleur iatrogène :drainage, cathétérisme, réduction fracture, brûlures

**NEUROPATHIQUE

tumeur, amputation, zona, lésion ou section traumatique de troncs nerveux, encéphalopathie, méningite…polyhandicap

**SYMPATHIQUE

                        – algodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe

**MIXTES

                        – cancer ; sida ; polyhandicap

;

**DOULEURS  RECURRENTES

dorsalgies = 25% ; migraines et céphalées de tension = 4 à 7% ; douleurs abdominales = 10% ; douleur de croissance = 15%

**CIRCONSTANCES CLINIQUES DIVERSES

                        – difficultés de gestion des antalgiques.

– enfants phobiques des soins nécessitant des protocoles antalgiques personnalisés.

– mise en place de pompes de Morphine et ou de traitement opioïde fort.

IX –MOYENS  ANTALGIQUES  MEDICAMENTEUX

A   PRINCIPES  DE  TRAITEMENT  CHEZ  L’ENFANT

 

1-principes du traitement chez l’enfant-

1- uniformiser les traitements par des protocoles adaptés à la pathologie

2- prescription systématique à heures fixes , respectant les cinétiques, à posologies efficaces.

3- privilégier les associations d’antalgiques de sites d’action différents : effet d’épargne et ou synergique

4- évaluation régulière par une échelle standardisée permettant l’adaptation du traitement

5- toujours arrêter un traitement long par paliers progressifs quelque soit l’âge (sevrage)

6- ne pas arrêter un traitement dès diminution de la douleur

7- adapter la puissance de l’antalgique à l’intensité de la douleur : le palier III possible d’emblée

8- le choix de l’antalgique dépend du mécanisme de la douleur

9- adapter la voie d’administration à l’état de l’enfant :

*privilégier la voie orale et sublinguale

*la voie rectale est pratique, rapide et efficace (Nubain)

*les voies SC et IM sont à éviter ; la voie IV reste exceptionnelle

*la voie trans-dermique (patch) est intéressante mais encore peu adaptée (Durogesic)

10- associer une prise en charge psychologique d’accompagnement (relaxation, jeux…) ou spécialisée (psychothérapie, entretien ,sophrologie …) sans oublier la présence des parents

2-les antalgiques :particularités chez l’enfant

Il n’existe pas d’antalgiques de palier II avec AMM chez l’enfant de moins de 1 an

Il n’existe pas d’antalgiques de palier III per os chez l’enfant de moins de 6 mois

                3- l’objectif du traitement antalgique

 

1-l’objectif immédiat est de ramener l’intensité de la douleur au dessous de 3/10 sur l’EVA et ou de permettre un retour aux activités de base de l’enfant bouger, jouer, dormir, parler, manger.

La prescription initiale dépend du niveau de douleur

Douleur légère = palier I

Douleur modérée = palier I ou II

Douleur intense = palier II ou III

Douleur très intense  = palier III en première intention

 

2-le deuxième objectif est d’adapter le traitement en fonction du niveau de douleur résiduelle. Une réévaluation doit être effectuée après une ou deux prises d’antalgique.

 

B  PALIERS DE L’OMS .DOULEUR  DE  NOCICEPTION

 

PALIER I=antalgiques périphériques =DOULEUR FAIBLE

 

– PARACETAMOL=60mg/kg/J      PERFALGAN= 60mg/kg/J    AMM = Nné

inhibe la synthèse des prostaglandines, de mécanisme périphérique et surtout central.

– AINS = IBUPROFENE :40mg/kg/J en 4 prises   AMM= 6mois forme sirop  ADVIL

ACIDE NIFLUMIQUE :40mg/kg/J   AMM= 6mois suppo NIFLURIL sécable max.5 jours.

NAPROXENE : 10mg/kg/J   en 2 prises AMM=5 ans et>25kg

Inhibent en périphérie la cyclo-oxygénase donc la synthèse des prostaglandines. Le délai d’action est de 30 à 90 mn. Ils doivent être administrés précocement.

PALIER II=antalgiques centraux faibles =DOULEUR MOYENN

-NALBUPHINE= NUBAIN  AMM=18 mois(absence de données avant cet âge)

mais utilisé chez l’enfant plus jeune par les équipes pédiatriques entraînées. C’est un agoniste-antagoniste. A faible dose = agoniste des effets k ; à dose élevée s’ajoute l’effet antagoniste des récepteurs µ. La Nalbuphine a donc un effet ‘plafond’ atteind pour une dose de 0,3mg/kg pour laquelle l’analgésie n’est pas augmentée et sans risque de dépression respiratoire.Le NUBAIN est facilement antagonisable par la Naloxone.

Posologie = 0,2 à 0,3mg/kg/4H voie IV lente  délai d’action = 3min

0,3 à 0,5mg/kg voie intra-rectale  délai d’action =10 à 15 min

Administration continue par voie IV est conseillée chez l’enfant plus grand pour permettre d’obtenir une analgésie optimale sans les effets flash et d’hallucination.La posologie est de 1,2mg à1,8 mg/kg/24H.

– CODEINE

CODENFAN  AMM 1 an sirop dosé à 1ml=1mg de codéine

Posologie = 0,5 à 0,75mg/kg/4H (maxi=4 à 6 mg/kg/J)

CODOLIPRANE  AMM >6 ans et 14kg

EFFERALGAN-CODEINE AMM 3 ans et 15 kg

– CHLORHYDRATE de TRAMADOL = TOPALGIC

association d’un effet opioïde ( fixation récepteurs µ) et monoaminergique ( inhibition de la recapture de la Norad. et Serotonine)

AMM = 15 ans  -gélule = 50mg, posologie = 400mg/J  -demi-vie = 5 à 7 H

AMM = 12 ans  -forme à libération prolongée –2 prises 100mgx2 / J

AMM = 3ans  – flacon compte-gouttes – 1 à 2mg /prise /6H

– CHLORHYDRATE de TRAMADOL+PARACETAMOL = IXPRIM                              AMM = 12 ans – 1 comprimé/6H

-DEXTROPROPOXYPHENE+PARACETAMOL= DIANTALVIC

AMM = 15 ans –posologie = 1 à 2mg/kg/6H –délai d’action = 1 à 2H

-TEMGESIC = non conseillé en raison des effets secondaires et de sa forte liaison aux récepteurs morphiniques. AMM=15 ans

PALIER III  =opioïdes centraux forts = DOULEUR INTENSE

 

MORPHINE = chlorhydrate reste le produit de référence et le moins coûteux.

La posologie est liée à de grandes variations inter-individuelles possibles. Il est donc indispensable d’effectuer une titration qui permettra de déterminer la posologie efficace tout en surveillant la survenue d’effets indésirables. L’analgésie est dose-dépendante, il n’y a pas d’effet seuil comme avec le Nubain. L’apparition des effets secondaires, dont la dépression respiratoire constitue sa limite. C’est un agoniste pur µ.

MORPHINE à libération immédiate, voie orale

**MORPHINE (chlorhydrate)solution ,dose =1 à 1,2mg/kg/J

**MORPHINE (sulfate)gélule =ACTISKENAN ,AMM = 6 mois ,dose = 0,2mg/kg/4H

**MORPHINE (sulfate)comp.= SEVREDOL ,AMM = 6 ans ,dose = 0,2mg/kg/4H

MORPHINE à libération prolongée,voie orale

**SKENAN (sulfate),AMM = 6mois ,dose = 0,5mg/kg/12H ,gélule dont le fractionnement est possible. Indication = en relais d’un traitement morphinique intra-veineux.

**MOSCONTIN(sulfate ), AMM = 6mois ,dose=0,5mg/kg/12H , comp. non sécable.

**KAPANOL(sulfate) , AMM = adulte ,une prise /24H

MORPHINE(chlorhydrate) voie IV

**ampoule 1ml=50mg ; 1ml=10mg  AMM= NNé

**PCA :modalités d’administration – pour les enfants >5 ans (school-age)

_ avant 5 ans : NCA «  nurse controlled analgesia »

DOSE DE CHARGE 50 à 100mcg/kg  puis

TITRATION par 20 à 50mcg/kg pour évaluer la posologie individuelle efficace

CONTINUE entre 4 à 25 mcg/kg/H sans dépression respiratoire

BOLUS 20 à 25 mcg/kg

PERIODE réfractaire =7 min interdisant une délivrance par la pompe

.                       POSOLOGIE moyenne est de l’ordre de 0,5mg à1mg/kg/J

**FENTANYL patch à libération prolongée = DUROGESIC , AMM=15ans

C  LES  COANALGESIQUES

 

Sans effet antalgique propre, ils potentialisent les antalgiques ou diminuent les effets annexes ; contracture, anxiété, spasme.

*VISCERALGINE :

sirop,1 cuill.à café = 10mg    – dose = 6mg/kg/J en 3 prises

comp.à 50mg  – suppo à 20mg    – dose = 6mg/kg/J en 3 prises

voie IV ,ampoule = 5mg = 2ml    – dose = 0,1 à 0,2 mg/kg/8H

*SPASFON :comp. 80mg   – suppo 150mg    – dose = 6mg/kg/J en 4 prises

voie IV ,ampoule = 40mg = 4ml   – dose = 0,5mg/kg/6H

*LIORESAL ,VALIUM , MYOLASTAN = 0,5mg/kg/j

D  TRAITEMENT  DE  LA  DOULEUR  IATROGENE

 

*EMLA :eutectic mixture of local anaesthetics :anesthésique par voie locale de la peau saine. L’EMLA a l’AMM pour le Nné à terme. Dose recommandée : de 0 à 1 an = 0,5mg (1 heure maxi) ; de 1 à 12 ans = 1 à 2 g (1 à 4 heures) ; plus de 12 ans = 2 à 3 g (1 à 4 heures). Les contre-indications à respecter sont la méthémoglobinémie, la porphyrie, le déficit en G6PD. Eviter l’association avec le paracétamol ainsi qu’avec les sulfamides (Bactrim) .

*Xylocaïne :spray (sphère oro-pharyngée) ; gel  (urétral) ;visqueuse pour la sphère buccale ; liquide ( tampon imbibé sur les muqueuses buccales avant la pose de sonde)

*KALINOX ou MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et protoxyde d’azote) = agent gazeux procurant une analgésie de surface (voir plus loin).

E  TRAITEMENT DE LA DOULEUR NEUROGENE

 

La déafférentation (douleur neurogène ; algohallucinose) doit être précocement prise en charge par l’association LAROXYL = 1mg/kg/j atteint progressivement- RIVOTRIL = 0,1mg/kg/j atteint progressivement. Le NEURONTIN est une alternative à l’utilisation du RIVOTRIL actuellement bien codifiée (AMM pour l’épilepsie = 12 ans). La posologie du NEURONTIN doit être progressive =  10mg/kg/j ; 20mg/kg/j ; 30mg/kg/j. L’association des trois traitements est possible devant une douleur neurogène incontrôlée. Cette douleur est peu ou pas soulagée par les morphiniques.

F- KETAMINE  – voir chapitre mécanisme d’action des antalgiques

 

VIII AUTRES  APPROCHES  THERAPEUTIQUES

 

L’anesthésie loco-régionale

Largement utilisée même chez l’enfant prématuré dans le cadre de la chirurgie néonatale.

*assure l’analgésie per et post-opératoire

*joue un rôle préventif, selon le concept de la diminution de l’activation des afférences spinales nociceptives

*elle se compose :caudale – péridurale- blocs tronculaires

*l’adjonction d’Adrénaline et ou de Catapressan permet d’optimiser la qualité de l’analgésie et sa durée.

.

Le mélange équimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote = KALINOX

           

            *AMM obtenue le 15 Novembre 2001

*KALINOX 170 bars à 15°, gaz pour inhalation , en bouteille, mélange O2 50% + protoxyde d’azote 50% ; bouteille 5 litres (1,5 m3) – bouteille 20 litres ( 6 m3)

*mélange gazeux indiqué pour une analgésie de surface

*il procure une sédation consciente sans perte des  réflexes laryngés

*il est efficace surtout au delà de 3 ans

*l’analgésie débute après 3 min d’inhalation sans interruption

*la durée d’inhalation moyenne à ne pas dépasser est de 60 min en continu sans dépasser 15 jours en répétition.

*à l’arrêt de l’inhalation le retour à l’état initial est quasi immédiat sans effet rémanent.

*l’effet analgésique est renforcé par l’association à d’autres antalgiques : il est alors indispensable de surveiller la sédation qui peut être accrue. Son utilisation est satisfaisante dans les situations d’urgence et préventives.

*il peut être administré en dehors d’un bloc opératoire , dans des locaux équipés d’une source d’oxygène et d’un matériel d’aspiration et de ventilation artificielle, en présence d’un personnel entraîné après une formation spécifique et dont les connaissance sont périodiquement réévaluées. Une prescription médicale est indispensable.

*son utilisation peut s’effectuer en l’absence de jeûne et en ambulatoire

*il et contre-indiqué dans les cas suivants, en raison de son caractère très volatil

– embolie gazeuse, pneumothorax non drainé, bulles d’emphysème

– accident de plongée

– occlusion intestinale ou toute distension gazeuse intestinale

– hypertension intracrânienne, altération de l’état de conscience

– fracture des os du nez, lésion des sinus et de l’oreille moyenne

– il peut initier des vomissements, des rêves, des cauchemars , une euphorie, des sensations vertigineuses.

 Les solutions sucrées

 

Effet antalgique de l’administration orale d’une faible quantité de glucose 30% 1 ml ; saccharose 12% 2ml ; fructose 9% ; le lactose n’est pas efficace pour calmer les enfants.

L’effet analgésique de la succion non nutritive d’une tétine est cliniquement évident au même titre que les solutions sucrées : réduction du temps de pleurs. La seule indication est la ponction veineuse, geste douloureux mineur mais répétitif chez le nouveau-né.

Facteurs d’environnement

 

Des mesures d’accompagnement destinées à atténuer les répercussions psychiques de l’intervention, de l’hospitalisation et de la douleur ont une grande valeur.

*environnement musical

*présence des parents permet un bon recentrage de l’attention sur l’enfant

*nursing : massage ( holding)- attitude apaisante

*jeu. la distraction : plume imaginaire, livre en relief, souffler des bulles,                       voyage imaginaire, chansons. La perception de la douleur est diminuée.

Relaxation  – Sophrologie- Hypnose (rôle de l’imaginaire)

 

            Prise en charge par un pédopsychiatre

                       

*aide verbale ; entretiens  etc…

*anxyolytiques ; antidépresseurs.

*psychothérapie

 

 

X   MECANISMES D’ACTION DES ANTALGIQUES

 

 

AINS

Diminuent l’hyperalgésie due à la sensibilisation des nocicepteurs. Ils ont une action périphérique par inhibition temporaire des cyclo-oxygénases donc de la synthèse des prostaglandines qui sensibilisent les récepteurs à l’effet des algogènes.

PARACETAMOL

Action périphérique et surtout centrale antiprostaglandines.

MORPHINE

Action centrale par fixation sur les récepteurs morphiniques

LAROXYL

Mise en jeu des Endorphines et de la Sérotonine à l’origine d’une sensibilisation des récepteurs opiacés.

RIVOTRIL ou  NEURONTIN

Inhibition des décharges spontanées épileptogènes

 KETAMINE

 

** hyperalgésie : situations cliniques

 

 en néonatologie et chez le petit enfant

            – douleur induite par des soins itératifs sans      sédation adaptée.

 à tous les âges de la vie

– douleur induite par les stimuli itératifs opératoires

–  opioïdes utilisés à forte posologie (Rémifentanil) en anesthésie (tolérance aiguë)

– utilisation chronique d’opioïdes forts (tolérance aiguë)

– douleurs chroniques rebelles et  neurogènes.

**hyperalgésie : mécanisme

 

– l’hyperalgésie secondaire est le fait d’une hypersensibilité du SNC au niveau des cornes dorsales de la moelle ou s’accumulent des acides aminés excitateurs dont le glutamate qui, une fois fixés sur leurs récepteurs NMDA facilitent les potentiels d’action des neurones in situ. Dans l’état actuel des connaissances, la voie de l’activation des récepteurs NMDA semble être prépondérante, et la Kétamine  l’antagoniste de choix.

– la répétition de l’administration d’opioïdes forts en anesthésie peut induire un processus de sensibilisation à la douleur : c’est la tolérance aigue ou capacité à recruter les récepteurs NMDA. On aboutit à une inefficacité analgésique qui peut être prévenue par la Kétamine

-cette hyperalgésie correspond à une intolérance à la douleur et n’est plus contrôlée par les antalgiques classiques. – en douleur post-opératoire elle  est toujours située en zone saine, provoquée par un stimulus non douloureux = c’est l’allodynie.

– en douleur chronique elle se traduit par une allodynie et une hyperpathie

** rôle de la KETAMINE

1-     effet analgésique propre à dose infra-anesthésique < 0,5mg/kg

2-   prévient l’hyperalgésie induite par les morphiniques et la chirurgie (0,15mg/kg       puis 2mcg/kg/min)

3-  baisse la consommation de morphine en association

4-  diminue certaines douleurs neurogènes et cancéreuses rebelles

5-  effet anti-allodynie = 0,25mg/kg IVL ( dl chronique/ hyperalgésie II)

 

 

X LE CHOIX DE L’ANTALGIQUE DEPEND DU MECANISME DE LA DOULEUR

 

1-Douleur par excès de nociception : Paliers de l’OMS

Pathologie inflammatoire, lésions tissulaires, osseuses, ischémiques, post-opératoires

2-Douleurs neuropathiques :anti-dépresseurs , anticonvulsivants , Kétamine

*conséquences de lésions du SNC. Ces douleurs sont attribuées à un défaut du mécanisme neurophysiologique de modulation de la douleur ;et  rôle probable d ‘une activation des récepteurs médullaires  NMDA .

3-Douleurs médiées par le système sympathique : sympatholytiques , anesthésiques locaux

Algodystrophie ( syndrome douloureux régional complexe)

4-Douleur à composante psy : sophrologie , relaxation , hypnose , antidépresseurs

Lombalgies,céphalées de tension, douleurs abdominales ; apparaissent dès l’âge de la scolarisation

5- Hypersensibilisation du SNC : Kétamine

Action antagoniste des récepteurs NMDA du SNC.

CONCLUSION

 

1- Chez le petit nourrisson, la douleur est vécue d’une façon plus intense et plus durable, en raison d’une hyperexcitabilité de son SNC et de l’abaissement du seuil de réponse à une stimulation nociceptive.

2- Des techniques de sédation adaptées et efficaces existent. Elles sont utilisées quelque soit l’âge, mais nécessitent une surveillance particulièrement adaptée chez le petit enfant. Elles s’appuient sur une littérature et des travaux de plus en plus sûrs. Cependant le respect des contre-indications reste une mesure de sécurité qui s’impose à tout médecin.

3- C’est maintenant à l’équipe soignante de mieux comprendre les aspects techniques et psychologiques du contrôle de la douleur, qui , idéalement doit être prévenue. Des progrès sont à faire dans la formation des intervenants.

En annexe échelles de douleur chez l’enfant

Bibliographie

 

 

Références :

 

1ANAES. Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aigue en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans ;2001

2-ANAND KJ, PHIL D, HICKEY PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl. J. Med. ( 1987) ; vol 317, n° 21

3-ANAND KJ, PHIL D, HICKEY PR. Halothane-Morphine compared with high dose Sufentanyl for anesthesia and post-operative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Eng. J. Med. (1992) ; vol 326, n°1

4-ANNEQUIN D. Utilisation du Protoxyde d’Azote pour les actes douloureux en pédiatrie.

In : La Douleur de l’enfant, quelles réponses ? actes de la  4è journée. UNESCO Paris 1995

5- BLASS EM, SMITH BA. Differential effects of sucrose, fructose , glucose, and lactulose on crying in 1- to 3- day- old human infants : qualitative and quantitative considerations.Dev Psychol 1992 ; 28 :804-10.

6-BROADMAN LM, RICE LJ, HANNALLAH RS : Testing the validity of an objective pain scale for infants and children. Anesthesiology 1988, 69 : A 770.

7-CARBAJAL R. In : Effets antalgiques des solutions sucrées chez le nouveau-né et le nourrisson Actes de la XIIIème  réunion annuelle de la Société Française de la Douleur, Paris 1999

8- CHAUVIN M. Y a t-il une tolérance aux opiacés en péri-opératoire ? In : Evaluation et traitement de la douleur ; 43eme Congrès National d’Anesthésie-Réanimation ;2001

9-FITZGERALD M. Development of pain mechanisms. Br. Med. Bull. (1991); 47 : 667-75

10-FOURNIER-CHARRIERE E, TOFFOLON C, BARRIOL V. In : Prise en charge de l’enfant douloureux aux urgences IXème congrès de la SOFRED ; Mises au point. Paris- 1999

11-GAUVAIN-PICARD A. Séméiologie de la douleur chez le petit enfant. Presse Médicale (1990);19 : 1171-2

12-GAUVAIN-PICARD A, PICHARD-LEANDRI E. In : La douleur de l’enfant Paris, Mc Graw-Hill, MEDSI -1989.

13-GALL O. In : Voies anatomiques et physiologiques de la nociception chez le nouveau-né et l’enfant Actes de la XIIème réunion annuelle de la Société Française de la Douleur. Versailles 1998

14-HAMON I. Voies anatomiques de la douleur chez le nouveau-né et le prématuré. Arch. Pédiatrie (1996) ; 3 : 1006-1012

15-JOHNSTON CC, DED RN, STEVENS  J. Experience in a neonatal intensive care unit affects pain response. Pediatrics (1996) ; vol. 98, n° 5

16-Mc GRATH et Al : CHEOPS : a behavioral scale for rating post-operative pain  in children. Advances in Pain Research and Therapy, vol 9, 1985 : 395-402 ; Traduction Pediadol et A. Gauvain-Picard.

17- MION Georges. Ketamine . ed Arnette

18- PICHARD-LEANDRI E. Douleurs des prélèvements : les réponses possibles. In Gauvain-Picard A, Pons G, Murat I,

La Douleur chez l’enfant : échelles d’évaluation, traitements médicamenteux. Paris : MEDSI 1989

19- PICHARD-LEANDRI E. La douleur chez l’enfant- Paris : MEDSI, 1989.

20- PICHARD-LEANDRI E. Douleurs neuropathiques chez l’enfant Douleur et Analgésie 1, 3-9, 2000.

21-PORTER F. Pain and pain management in newborn infants : a survey of physicians and nurses. Pediatrics . Vol 100, n° 4, October 1997

ECHELLES D’EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT

**Evaluation de la douleur et de l’inconfort du Nné=EDIN

ITEM                COTATION                            COMPORTEMENT
Visage                        0                                     Visage détendu1                                                  grimaces passagères :froncement des sourcils,lèvres pincées,tremblement ou plissement du menton

2                                                  Grimaces fréquentes,marquées ou prolongées

3                                                  Crispation permanente ou visage prostré,figé,ou violacé

Corps                         0                                       Détendu1                                                     Agitation transitoire,assez souvent calme

2                                                     Agitation fréquente mais retour au calme possible

3                                                     Agitation permanente :crispation des extrémités et raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée,avec corps figé

 

Sommeil                    0                                       S’endort facilement,sommeil prolongé,calme1                                                    S’endort diffcilement

2                                                    Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment,sommeil agité

3                                                    Pas de sommeil

Relation                     0                                       Sourire aux anges,sourire réponse,attentif à l’écoute1                                                     Appréhension passagère au moment du contact

2                                                     Contact difficile,cri à la moindre stimulation

3                                                     Refuse le contact,aucune relation possible,hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation

Réconfort                  0                                       N’a pas besoin de réconfort1                                                     Se calme rapidement lors des caresses,au son de la voix ou à la succion

2                                                     Se calme difficilement

3                                                     Inconsolable,succion désespérée

**Echelles à utiliser en post-opératoire :OPS  et  CHEOPS

OPS=Objective Pain-Discomfort Scale

Variation de la pression artérielle systoliquepar rapport à la valeur pré-opératoire

-augmentation< à 10%                                                                                     0

-augmentation de 10 à 20 %                                                                             1

-augmentation de moins de 20%                                                                       2

Pleurs-absents                                                                                                            0

-présents, mais enfant consolable                                                                    1

-présents, et enfant non consolable                                                                  2

Mouvements-enfant calme et endormi                                                                                  0

-agitation modérée, ne tient pas en place                                                          1

-agitation désordonnée et intense                                                                      2

Comportement-endormi ou calme                                                                                            0

-contracté,voix tremblante ;accessible aux tentatives de réconfort                   1

-non accessible aux tentatives de réconfort,apeuré,accroché

aux bras de ses parents ou d’un soignant                                                          2

CHEOPS=Children’sHospital of Eastern Ontario Pain Scale

Pleurs                pas de pleurs                      1              ne pleure pasgémissements                    2             gémit ou vocalise doucement,pleurs silencieux

pleurs                                2             pleure modérément ;pleurnichements

cris perçants                      3             crie à plein poumons ;sanglots.Peut être côté avec ou sans plainte

Visage               calme                                1            expression faciale neutre

grimace                             2            à côter seulement  si c’est une expression faciale négative

sourire                               0            à côter seulement si c’est une expression positive

Verbalisation    aucune                               1             l’enfant ne parle pas

plaintes diverses               1             l’enfant se plaint,mais pas de douleur ;par ex : « je veux maman »

plaintes de douleur           2             l’enfant se plaint de douleur

plaintes mixtes                  2            l’enfant se plaint de douleur et d’autre chose : »ça me fait mal je veux maman »

positive                             0            l’enfant fait une remarque positive ou parle d’autre chose sans se plaindre

Torse                 neutre                                1            le corps, sauf les membres,est au repos ;le torse est inactif

changement de position     2            le corps est en mouvement,sinueusement ou en changement de position

tendu                                 2           le corps est arqué ou rigide

frissonnement                   2           le corps frissonne ou tremble involontairement

vertical                              2           l’enfant est vertical ou dans une position redressée

contention                         2           le corps est attaché

 

Attouchement       pas                                  1          l’enfant ne touche ni n’agrippe la plaieavance la main               2           l’enfant avance la main mais ne touche pas la plaie

attouchement                  2           l’enfant touche doucement la plaie ou sa région

agrippement                   2           l’enfant agrippe vigoureusement la plaie

contention                     2           les bras de l’enfant sont attachés

Jambes                   neutres                          1           les jambes peuvent être dans n’importe quelle position mais sont détenduestorsion /gigotement       2           inclut les mouvements doux de reptation et de brasse

jambes levées/tendues  2           mouvements des jambes à l’évidence dus à une agitation ou à un mal être ;coups de pied

debout                          2            jambes tendues/ou ramenéesfortement sur le corps et gardées ainsi

contention                     2           en l’air,accroupissement ;à genoux

2           les jambes de l’enfant sont maintenues

 

 

 

Echelle douleur enfant Gustave Roussy=DEGR

utilisée pour l’enfant de 2 à 8 ans devant une douleur prolongée ou chronique

 

 1-Position antalgique au repos   0       absence de position antalgique : l ‘enfant se met n’importe comment1          l’enfant semble éviter certaines positions

2         l’enfant évite certaines positions mais ne paraît pas gêné

3         l’enfant choisit une position antalgique évidente qui lui apporte un soulagement

4         l’enfant recherche sans succès une position et n’arrive pas à être bien installé

2-Manque d’expressivité              0      l’enfant est vif dynamique avec un visage animé1         l’enfant paraît un peu terne, éteind

2         au moins un des signes suivants : traits du visage peu expressifs,regard morne,voix marmonnée et monotone, débit verbal lent

3         plusieurs des signes ci-dessus sont nets

4         visage figé, comme agrandi, regard vide ;parle avec effort

 

3-protection spontanée des zones douloureuses0 l’ enfant ne montre aucun souci de se protéger

1 l’enfant évite les heurts violents

2 l’enfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher

3 l’enfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement d’une région  de son corps

4-toute l’attention de l’enfant est requise pour protéger la zone atteinte

4-Plaintes somatiques0 pas de plainte

1 plaintes neutres sans expression affective et sans effort pour le dire

2 au moins un des signes suivants a suscité la question «  qu’est ce que tu as , tu as mal ? » : voix                  geignarde pour dire qu’il a mal , mimique expressive accompagnant la plainte

3 en plus de la cotation 2 , l’enfant a attiré l’attention pour dire qu’il a mal , a demandé un médicament

4 c’est au milieu de gémissements, sanglot s, ou supplication que l’enfant dit qu’il a mal

 

5-Attitude antalgique dans le mouvement0       l’enfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps :ses mouvements sont souples et aisés

1 l’enfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains mouvements

2 l’enfant prend des précautions pour certains gestes

3 l’enfant évite nettement de faire certains gestes ,il se mobilise avec prudence et attention

4  l’enfant doit être aidé pour lui éviter des mouvements trop pénibles

6-Désintéret pour le monde extérieur0         l’enfant est plein d’énergie, s’intéresse à son environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire

1         l’enfant s’intéresse à son environnement, mais sans enthousiasme

2         l’enfant s’ennuie facilement mais peut être stimulé

3         l’enfant se  traine ,incapable de jouer, mais peut être stimulé

4         l’enfant est apathique et indifférent à tout

7-contrôle exercé par l’enfant à la mobilisation passive0         l’enfant se laisse mobiliser sans y accorder de d’attention particulière

1         l’enfant a un regard attentif quand on le mobilise

2         en plus de la cotation 1,l’enfant montre qu’il faut faire attention en le remuant

3         en plus de la cotation 2,l’enfant retient la main ou guide les gestes du soignant

4          l’enfant s’oppose à toute initiative du soignant ou obtient qu’aucun geste ne soit fait sans son accord

8-localisation de zones douloureuses par l’enfant0         pas de localisation douloureuse

1         l’enfant signale, uniquement verbalement,une sensation pénible dans une région vague sans aucune précision

2          en plus de la cotation 1,l’enfant montre avec un geste cette région

3          l’enfant désigne avec la main une région douloureuse précise

4         en plus de la cotation 3 l’enfant décrit d’une manière assurée et précise le siège de la douleur

9-Réaction à l’examen des zones douloureuses0         aucune réaction déclenchée par l’examen

1         l’enfant manifeste, juste au moment où on l’examine,une certaine réticence

2         lors de l’examen  on note au moins un de ces signes :raideur de la zone examinée,crispation du visage,pleurs brusques,blocage respiratoire

3         en plus de la cotation 2,l’enfant change de couleur,transpire,geint ou cherche à arrêter l’examen

4          l’examen de la région douloureuse est quasiment impossible en raison des réactions de l’enfant

10-Lenteur et rareté des mouvements0         les mouvements de l’enfant sont larges,vifs et rapides,variés, et lui apportent un certain plaisir

1         l’enfant est un peu lent et bouge sans entrain

2         un des signes suivants : latence des gestes,mouvements restreints,gestes lents,initiatives motrices rares

3          plusieurs des signes ci-dessous sont nets

4         l’enfant est comme figé,alors que rien   ne l’empêche de bouger