Cas concrets pour SDRC

Des cas concrets pour reconnaître le SDRC, ils sont vraiment très bien fait. Avec des cas concrets cela permet de mieux comprendre & reconnaître le SDRC.

Ces cas concrets sont là, pour vous aider à cerner le SDRC des autres pathologies, ainsi mieux prendre le patient en charge.

Souvent, le terme SDRC ou algodystrophie & algoneurodystrophie est un peu trop mis sur des douleurs qui n’ont rien à voir avec notre syndrome.

Le SDRC, vous connaissez? Non: vous devriez

Article écrit par:

François Fugère | 2014-12-19

Prit sur le site :

http://lemedecinduquebec.org/

« Docteur, j’ai été opéré à la main il y a quatre mois et j’ai encore mal ! Est-ce normal ? » Lorsqu’un de vos patients ne récupère pas normalement d’une blessure, qu’une douleur invalidante persiste, vous devez songer à un syndrome douloureux régional complexe.

Le Dr François Fugère, anesthésiologiste, exerce aux cliniques de la douleur de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont et du Centre hospitalier de l’Université de Montréal, et est professeur adjoint au Département d’anesthésiologie de l’Université de Montréal

Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) est une maladie troublante qui altère grandement la qualité de vie des patients et leurs activités quotidiennes. En outre, il cause des problèmes d’insomnie et nuit au travail. En le reconnaissant tôt, on peut toutefois intervenir de façon plus précoce. Savez-vous comment le diagnostiquer et le traiter ? Pouvons-nous empêcher son évolution vers une forme chronique ? Testez vos connaissances sur cette affection débilitante qu’est le syndrome douloureux régional complexe en répondant par vrai ou faux à un jeu-questionnaire.

Les cas concrets:

 

Cas no 1

 

Vous voyez à votre cabinet une patiente de 45 ans qui a subi une fracture distale du radius il y a seize semaines. Depuis qu’on lui a enlevé son plâtre, la douleur ne fait qu’augmenter malgré la prise régulière de naproxène. Sa main est chaude et œdématiée. Quel est votre diagnostic ?

 

Affirmation 1. Cette patiente ne peut souffrir que d’un SDRC. Cette maladie se caractérise par une douleur exagérée et survient toujours après un traumatisme. FAUX.

 

Le SDRC est un diagnostic d’exclusion. Il faut donc éliminer au préalable toute autre cause qui pourrait expliquer les symptômes, comme une compression nerveuse, une mauvaise consolidation de fracture ou une autre maladie qui nécessite une évaluation en orthopédie.

Le diagnostic différentiel du SDRC est décrit dans le ta­bleau I

Il est vrai que ce syndrome se distingue par une douleur exagérée par rapport à l’événement initial et s’accompagne souvent d’un œdème, d’une variation de la tem­pérature et d’une coloration de la peau. La confirmation du dia­gnostic peut constituer un défi, particulièrement après un traumatisme, lorsque l’œdème et la douleur qui l’accompagnent ont progressé et deviennent des signes et des symptômes du syndrome.

Le SDRC ne survient pas toujours à la suite d’une blessure. Il peut aussi compliquer plusieurs maladies, mais le traumatisme demeure un important facteur de risque, surtout lorsqu’il s’agit d’une lésion des extrémités. Certains types d’atteintes, comme une entorse, une contusion et une lésion nerveuse ou médullaire, entraînent un plus grand risque de SDRC qu’une fracture par exemple2. Le SDRC peut également apparaître après un AVC, un infarctus du myocarde, voire sans cause connue. Il touche le plus souvent une main, un poignet, un pied ou une cheville.

 

Affirmation 2. La patiente a été évaluée en orthopédie, et aucune autre complication ne peut expliquer ses symptômes. Le diagnostic de SDRC repose sur l’anamnèse et l’examen physique. VRAI.

 

Le diagnostic de SDRC est essentiellement clinique et est établi à l’aide des critères de Budapest (tableau II3)

Le SDRC comprend quatre symptômes cardinaux. La douleur est le symptôme qui suscite le plus d’angoisse chez le patient et est classiquement disproportionnée par rapport à la gravité de la blessure. Elle survient souvent au repos et est exacerbée par des mouvements du membre atteint. Les au­tres signes sont l’œdème, les anomalies de mouvement (dont une raideur articulaire) et l’instabilité vasomotrice (comme les variations de couleur et de température, et les changements sudomoteurs) (photo 1). On classifie le SDRC de type 1 (sans lésion nerveuse) ou de type 2 (avec lésion nerveuse). Cependant, en pratique, le traitement est le même.

Affirmation 3. Pour confirmer le diagnostic, nous devons procéder à une scintigraphie osseuse en trois phases et à une radiographie.FAUX.

 

Aucun examen n’est pathognomonique. Les examens de laboratoire, comme les études de conduction nerveuse et l’imagerie par résonance magnétique, peuvent nous permettre d’éliminer une autre maladie. La radiographie peut dévoiler une ostéoporose diffuse parfois périarticulaire, mais sa sensibilité n’est pas très élevée. L’ostéoporose peut être due à une non-utilisation du membre. Par ailleurs, vingt pour cent des patients n’ont aucun changement radiologique4. La scintigraphie osseuse a longtemps été considérée comme le test de choix. Au début de la maladie, elle est modérément sensible (50 %). Néanmoins, en dépit d’une grande spécificité (plus de 90 %), elle est sujette à interprétation de la part des radiologistes4. Elle permet difficilement de faire la différence entre des modifications post-traumatiques normales et d’autres dues au SDRC. La thermographie et les tests sudomoteurs peuvent faciliter le diagnostic. Bien qu’ils soient sensibles, ils ne sont pas spécifiques pour le SDRC et sont inutiles pour le diagnostic.

Une sensibilité faible ou modérée ainsi qu’une spécificité moyenne de tous les tests existants entraînent une faible valeur prédictive positive (17 %–60 %) et une valeur prédictive négative modérée (79 %–86 %)4. Ces tests ne peuvent donc servir à des fins diagnostiques4. Le recours à des critères cliniques demeure la meilleure façon de diagnostiquer un SDRC, mais les tests de laboratoire pourraient être employés comme outils additionnels dans les cas douteux.

 

Affirmation 4. Le risque de SDRC à la suite d’une fracture du radius dépasse 30 % dans certaines études. En outre, le SDRC survient plus régulièrement chez les femmes lorsque la douleur est intense. VRAI.

 

Des études ont noté un taux de prévalence élevé après des événements comme une fracture ou une intervention chi­rurgicale (jusqu’à 36 %). Toutefois, les chiffres fluctuent énormément4. D’autres publications ont signalé une incidence de 5,46 à 26,2 pour 100 000 personnes par année5. Il semble se dégager dans la littérature que le diagnostic de SDRC est souvent oublié et qu’il serait plus fréquent que ce que l’on envisageait.

Une étude récente a confirmé que l’évolution du SDRC est très variable6. Dans la grande majorité des cas, les symptômes disparaissent à l’intérieur de quelques mois, si bien que de 80 % à 85 % des patients n’en ont plus aucun après un an, selon les résultats obtenus dans une cohorte post-fracture7. Cependant, les autres (15 %–20 %) continuent à ressentir des symptômes invalidants, conservent une atteinte fonctionnelle sur une longue période et subissent toujours des répercussions psychosociales négatives de la douleur chronique6.

Idéalement, il faudrait détecter les personnes susceptibles de développer ce syndrome et celles à risque de chronicisation (photo 2). Les facteurs de risque connus sont un trauma, l’immobilisation, la mention que le plâtre est trop serré. Selon une étude prospective récente, le SDRC apparaissait dans la troisième ou quatrième semaine suivant le retrait du plâtre chez 32,2 %8des patients ayant eu une fracture du radius. Les facteurs de risque sont le sexe féminin, un traumatisme léger ou modéré (comparativement à important), une douleur intense et une douleur fonctionnelle de base plus importante8. Il est donc vrai qu’une femme chez qui la douleur de base est intense est plus susceptible d’être atteinte d’un SDRC.

Relativement peu d’études ont évalué les facteurs pronostiques dans les cas de SDRC. Une revue systématique récente a cependant conclu que les facteurs qui pouvaient favoriser la chronicisation du syndrome étaient l’étendue du déficit sensitif et la température froide de la peau9. D’autres études sont nécessaires afin de confirmer les facteurs de bon et de mauvais pronostic (tableau III).

Tableau 3

En absence d’indicateurs pronostiques définitifs du SDRC et en sachant qu’il faut traiter le SDRC rapidement, il est essentiel de repérer les signes et les symptômes le plus tôt possible10.

Cas no 2

 

Monsieur Tremblay, un camionneur de 53 ans, a développé un SDRC à la suite d’une contusion au pied droit il y a douze mois. Malgré la physiothérapie et la prise de prégabaline (150 mg, 2 f.p.j.), d’amitriptyline (75 mg au coucher) et d’oxycodone à libération lente (30 mg, 2 f.p.j.), sa douleur dépasse toujours 7/10 et nuit à toutes ses activités. Il est déprimé, anxieux et ne voit pas comment il va s’en sortir.

Affirmation 5. Un trouble de personnalité histrionique est généralement présent chez les patients souffrant de SDRC. FAUX.

 

Malgré les hypothèses de certains, il n’y aucune preuve que le SDRC est d’origine psychogène ni que certains traits de personnalité y prédisposent11. Dans certaines études, une incidence accrue de troubles anxiodépressifs a été signalée12. Cependant, comparativement à d’autres syndromes douloureux chroniques (céphalées, lombalgies, douleur neuropathique), aucune étude n’a révélé une détresse psychologique plus élevée chez un patient atteint d’un SDRC par rapport à un autre souffrant d’un autre syndrome douloureux chronique.

La recherche menée sur d’autres syndromes douloureux chroniques a toutefois confirmé l’importance des facteurs psychosociaux comme valeur prédictive d’une transition de la douleur aiguë vers la douleur chronique. Par exemple, certains facteurs (dépression, attentes irréalistes, pensées catastrophiques et kinésiophobie) permettent de prédire une mauvaise évolution de la lombalgie. Il n’y a donc aucune raison pour que ce ne soit pas le cas avec le SDRC. Les patients plus déprimés, anxieux ou kinésiophobes ou encore ceux qui souffrent d’un syndrome de stress post-traumatique présentent plus d’incapacité et sont souvent réfractaires aux analgésiques ou aux blocs. C’est pourquoi ils ont besoin d’interventions psychologiques pour être en mesure d’améliorer leur état.

Affirmation 6. Associé à la physiothérapie, le traitement antalgique peut comprendre les gabapentinoïdes, les antidépresseurs tricycliques, le pamidronate. VRAI.

 

Bien qu’il y ait peu de preuves scientifiques, il est recommandé de traiter la douleur des patients atteints de SDRC à l’aide du même algorithme que pour les autres types de douleurs neuropathiques . Les agents utilisés seront donc les gabapentinoïdes, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline, la xylocaïne en crème ou les narcotiques (lorsque la douleur est parti­culièrement intense).

Selon des études à répartition aléatoire à double insu comp­tant toutefois peu de patients, les bisphosphonates (ex. : pamidronate, 60 mg par voie intraveineuse) devraient être envisagés lorsque la douleur est toujours présente après des mois de traitement4. La vitamine C (1000 mg/j) a aussi été employée avec succès pour diminuer l’incidence du SDRC après une fracture du poignet ou de la cheville13.

Lorsqu’une douleur intense persiste, rendant difficiles la physiothérapie et la réadaptation, les patients devraient être orientés en clinique spécialisée pour subir un bloc sympathique (efficace chez certains patients) ou une perfusion ambulatoire de kétamine. Deux études récentes ont montré des résultats positifs avec la kétamine, mais les effets à long terme ainsi que les données pharmaco-économiques ne sont pas connus14. Enfin, la stimulation médullaire peut être tentée si les autres traitements sont insuffisants14.

Affirmation 7. Le traitement multidisciplinaire précoce demeure l’option de choix pour la majorité des patients. VRAI.

 

Pour les patients atteints d’un SDRC, un diagnostic précoce et un traitement rapide de réadaptation sont maintenant préconisés pour obtenir les meilleurs résultats possibles.

Le guide de pratique du Royaume-Uni recommande d’aborder le traitement selon quatre volets (éducation, analgésie, réadaptation physique et intervention psychologique)14.

Le volet éducation est souvent oublié et pourtant primor­dial. Les patients doivent recevoir des informations sim­ples sur ce qu’il faut faire et ne pas faire par rapport au mem­bre touché et sur la façon de l’utiliser fréquemment, mais délicatement.

L’analgésie est essentielle pour permettre aux patients de progresser en physiothérapie et de suivre leurs program­mes de réadaptation.

La réadaptation physique comprend la reprogrammation corticale par imagerie (technique miroir). Les résultats intéressants des premières études à répartition aléatoire n’ont pas été reproduits de façon constante10, probablement en raison de la grande hétérogénéité des patients atteints d’un SDRC et de la nature exigeante des techniques miroir. Ce n’est pas une option pratique pour tous. D’autres études seront donc nécessaires pour établir quels groupes pourraient en bénéficier le plus. La fréquence, la durée des trai­te­ments et la période d’essai restent à déterminer.

En réadaptation, l’augmentation graduelle des activités est préconisée en dépit de la douleur. Entre des patients qui présenteront seulement des symptômes transitoires et ceux qui souffriront de la forme chronique débilitante du SDRC, les guides de conduite recommandent une observation étroite au début de la maladie et une orientation rapide si l’état du patient n’évolue pas ou si les symptômes empirent14.

La psychothérapie est essentielle dans le traitement multidisciplinaire de la douleur. Elle comprend la thérapie cognitivo-comportementale qui devrait être considérée dès le début en l’absence d’amélioration et s’il y a des signes de détresse.

Cas no 3

 

Julie, 14 ans, a subi une entorse à la cheville droite en jouant au basketball. Plus de quatre mois après l’accident, elle présente toujours une douleur exquise, de l’œdème, de la chaleur et ne peut bouger sa cheville. À la suite d’un diagnostic de SDRC, on lui a proposé des blocs sympathiques.

Affirmation 8. Le SDRC n’existe pas chez les enfants ! FAUX.

 

Le SDRC a été signalé dans de nombreuses études. Le SDRC de type 1, comparativement à celui de type 2, est plus fréquent chez les filles blanches, et son incidence est plus élevée autour de la puberté. Il survient souvent après un traumatisme bénin et touche davantage les membres inférieurs (plutôt que les membres supérieurs comme chez l’adulte). Avant le diagnostic et le traitement, certains patients peuvent être immobilisés, ce qui accroît l’intensité de la douleur. Le SDRC peut provoquer une incapacité quasi immédiate. Une orientation rapide est alors indiquée. Chez l’enfant, le pronostic est plus favorable que chez l’adulte15 (tableau IV15).

Dans les cas difficiles, une approche behavoriale est généralement utilisée chez l’enfant. Un traitement multidisciplinaire vigoureux entraîne une meilleure récupération tandis qu’une approche centrée sur la famille mène à l’atteinte des buts dans l’environnement de l’enfant.

Affirmation 9. Lorsque le patient souffrant d’un SDRC présente une douleur légère, mais que le diagnostic est incertain, il devrait être dirigé vers un spécialiste. VRAI.

 

Les patients chez qui un SDRC est soupçonné, particulièrement en l’absence de trauma, devraient être orientés en spécialité, notamment en physiatrie ou en rhumatologie, pour exclure une affection précise ou proposer un traitement. Il peut être approprié de traiter en première ligne un SDRC dont les symptômes sont légers et qui cause peu de signes d’incapacité ou de détresse liés à la douleur lorsque les symptômes douloureux sont bien contrôlés par les médicaments courants contre la douleur neuropathique.

Quand le traitement analgésique est insuffisant, le patient devrait être envoyé en clinique de la douleur même s’il suit un programme de physiothérapie ou d’ergothérapie.

Les raisons principales d’orientation en spécialité pour les patients souffrant de SDRC sont énumérées dans le tableau V14:

 

Retour et conclusion sur le cas du début

 

En conclusion, le SDRC est un problème reconnu qui peut être diagnostiqué à l’aide de critères sensibles et spécifiques. De même, on commence à cerner les facteurs de risque qui pourraient en expliquer la chronicisation. Il est impératif de le rechercher en présence d’une douleur persistante et de le traiter le plus tôt possible. Le traitement multidisciplinaire précoce demeure l’option de choix chez la majorité des patients. N’hésitez pas à diriger vos patients vers un spécialiste au besoin. Le syndrome douloureux régional complexe : vous connaissez ? Maintenant, vous devriez !

Date de réception : le 10 juin 2014
Date d’acceptation : le 27 juillet 2014

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